תת תזונה בקרב קשישים-איתור וטיפול

תת תזונה בקשישים-איתור וטיפול

להלן חלק ממאמר בנדון שהופיע בגליון "דורות" יולי 2012 ושנכתב על ידי מנכלית עמותת "עתיד" לדיאטנים,דר' אסנת סטון. בשל החשיבות הרבה של הנושא בחרתי לפרסמו באתר שלי

בסוף שנת 2009 התגוררו במדינת ישראל 741,500 קשישים (גילאי 65 ומעלה) בישראל (9.8% מהאוכלוסייה), מתוכם 97% התגוררו בקהילה. אוכלוסייה זו נמצאת בסיכון לתת תזונה, נמצא כמו כן כי 28.2% מהנשים הקשישות ו-16.2% מהגברים הקשישים היו בסיכון תזונתי. הסיכון לתת תזונה עלה עם הגיל והגיע ל-37.5% בקרב גברים ו-30.4%  בקרב נשים בגילאי 83 ומעלה (סקר מב"ת זהב, 2010).

הערת יד לקשיש

יש הסבורים שקשיש עצמאי אינו אמור לסבול מתת תזונה,כי בסך הכל "מה ההבדל בינו לביני",אני עצמאי ואיני סובל מתת תזונה והוא אותו הדבר. אולם,מתוך נסיוני, קשיש בשל מצבי הכלכלי מצמצם את הוצאותיו ובמיוחד הוצאות הכרוכות בתזונה,ומעדיף להשאיר את יתרת כספו הדלה לרכישת תרופות. אין המדובר דווקא בקשיש השוהה בביתו ,אלא קשיש תשוש גוף או אפילו קשיש עצמאי בבית אבות לעצמאים או אפילו במסגרת של דיור מוגן. בתחילת דרכו של הקשיש הוא מוכן "לבזבז" על אוכל אולם בהמשך כאשר התקציב מתחיל לרדת, אזי מתחיל גם הוא להוריד מהוצאותיו. כמובן על המסגרת בה הוא נמצא לבדוק אמנם אם כך קורה ולהחיל התערבות כלשהיא על מנת למנוע מצב של תת תזונה.

יצויין עוד כי קשיש סיעודי או תשוש נפש, לאחר אישפוז ארוך בבית חולים עלול לחזור למסגרת ממנה יצא במצב של תת תזונה,כי מטרת בית החולים לפתור לו את הבעיה ממנה סבל ושלשמה הגיע לבית החולים,ולא בהכרח לפתור את כל הבעיות הנילוות.

תת תזונה- השלכות

מצב של תת תזונה גורם להשפעות שליליות על הרקמות, מבנה הגוף,התפקוד והמצב הקליני . מקרה פרטי של תת תזונה הוא ה-nutrition  underמתייחס למצב של מחסור באנרגיה או בחלבון בשל צריכה נמוכה ו/או בעיות ספיגה. מצב זה מתואר לעתים כמו Malnutrition Energy Protein (PEM).

איתור קשישים בסיכון תזונתי

באופן כללי ניתן לחלק את השיטות לאיתור סיכון תזונתי ל-3 קבוצות:

א. כלי סיקור תזונתיים

ב. מדדים אנתרופומטריים

ג. בדיקות ביוכימיות.

היות שאת רוב הציבור לא מענין כלי הסיקור התזונתיים כי זה נועד לאנשי מקצוע לכן להלן סקירה קצרה של שתי השיטות האחרונות. (הערת יד לקשיש)

מדדים אנתרופומטריים –

תת תזונה גוררת שינויים בהרכב הגוף, במיוחד במסת השריר ובמסת השומן. שינויים אלו ניתנים למדידה באמצעות מדדים אנתרופומטריים. השימוש במדדים אלו בזיקנה שנוי במחלוקת, בין השאר בשל העדר ערכי ייחוס מתאימים (2006 ,Chernoff).

בין המדדים האנתרופומטריים המקובלים לביצוע הערכה תזונתית בקשישים ניתן להזכיר את ה- BMI, היקף אמצע זרוע, היקף שוק וקפלי עור – מדדים שנמצאו בקורלציה עם הערכה תזונתית .

חשוב לזכור כי ערכי הייחוס של מדד ה-BMI  בקרב קשישים ושערך קטן מ-22 נחשב לתת משקל, ושערך קטן מ- 20 נחשב לסיכון גבוה לתת תזונה (2010 ,Sampson). יתרה מכך, ירידה במשקל בזיקנה, אפילו במצבים של משקל יתר, עלולה להיות מסוכנת ולגרום לדלדול במסת השריר והעצם (2008 ,Wolfe & Miller).

ירידה בלתי רצונית במשקל בזיקנה הינה מדד רגיש ביותר המנבא תלות, צורך במעבר למוסד ותמותה גם בקהילה וגם במוסדות גריאטריים.

מדדים ביוכימיים –

בדיקות דם חריגות בקשישים יכולות לנבא ירידה תפקודית, קוגניטיבית, מוגבלות, תחלואה ותמותה .ישנן מגוון בדיקות מעבדה שיכולות לשמש כסמן לתת תזונה. היות שהאמינות של בדיקות הדם במצבים חריפים פוחתת, מקובל כאשר קובעים סיכון תזונתי על סמך בדיקות ביוכימיות לא להסתמך על מדד בודד, אלא לבדוק שילוב של מספר מדדים.

סקירה קצרה של כמה מהמדדים השכיחים בשימוש לקביעת סיכון תזונתי:

אלבומין (Albumin) – חלבונים בסרום המסונתזים על ידי הכבד נמצאים בשימוש נרחב כמדדים למצב תזונתי. אלבומין הוא הנפוץ שבהם היות שיכול לנבא תמותה בקשישים (2010 ,Haboubi & Ahmed). נקודת החיתוך המקובלת היא קטן מ- 3.5 גרם/ד"ל כמדד לתת תזונה. יחד עם זאת, אלבומין מושפע לא רק מהמצב התזונתי אלא גם ממצבים כמו זיהום ודלקת ולכן השימוש בו במצבים אקוטיים מוגבל (2010 ,Haboubi & Ahmed). קבוצת חוקרים זו מצאה בי השימוש באלבומין כסמן תזונתי בקשישים המוגבלים בפעילוה היומיומית  מיגבלת.

ספירת לימפוציטים (count Lyaphoeyte  Total) – תת תזונה גורמת להפרעה בתגובה החיסונית ומפחיתה את הפרוליפרציה של הלימפוציטים .נקודת החיתוך המקובלת כסמן לסיכון תזונתי היא ערך נמוך מ-1500 cells/mm3

כולסטרול  (  Cholesterol Total – רמת הכולסטרול הכללי יכולה לשמש כסמן לתת תזונה בקרב קשישים . בקשישים-קשישים (שאינם נוטלים סטטינים) רמת כולסטרול נמוכה מנבאת תמותה . רמת חיתוך מקובלת היא ערך הנמוך מ- 160 מ"ג/דל.

(Profein Reactive ) CRP – מדד לדלקת ולתת תזונה שנמצא כמנבא תמותה בקשישים . השימוש ב-CRP כמדד לניבוי תחלואה ותפקוד בזיקנה נמצא בעליה, כאשר נקודת החיתוך המקובלת היא ערך גבוה מ-3 מ"ג/ליטר .

(HemoglobinHB – אנמיה בזיקנה מעלה את הסינון לתחלואה, שבריריות (Frailty) ותמותה. אנמיה בזיקנה משפיעה גם על הידרדרות תפקודית וקוגניטיבית. תת תזונה שכיחה יותר בקרב קשישים עם אנמיה ואנמיה בזיקנה נמצאת בקורלציה עם מדדים תזונתיים נוספים ויכולה לשמש כמדד לסיכון תזונתי. ערכי חיתוך מקובלים בגברים לפי ארגון הבריאות העולמי (Organization Health World) עם ערך נמוך מ- 12 וערך נמוך מ-13 בנשים.

טיפול בתת תזונה

הטיפול במצבים של תת תזונה שם דגש על העשרה של קלוריות וחלבון בתפריט הקשיש. לעתים יש צורך בנוסף בהעשרה של ויטמינים ומינרלים על ידי שימוש בתוספי תזונה (מולטי ויטמין ומינרל, סידן, ויטמין 12B וויטמין (D

קביעת כמות הקלוריות והחלבון אליהם רוצים להגיע בתפריט תלויה בין השאר במצבו הרפואי-תזונתי של הקשיש, רמת הפעילות היומית שלו (עצמאי/סיעודי), נוכחות של מצב חריף כמו דלקת, התפקוד הכלייתי ועוד. עם זאת, ניתן לדבר באופן כללי על 30-35 קק"ל/ק"ג  ו- 1-1.5 גרם חלבון/ ק"ג. כדי להשיג יעדים אלו יש לרכז את המזון של הקשיש (להלן כמה דוגמאות), ובמקביל יש צורך לעתים בשילוב של מזון רפואי נוזלי ו/ או אבקות העשרה.

המלצות לריכוז המזון של הקשיש

                        היות שגרם שומן מכיל 9 קק"ל (בהשוואה ל-4 קק"ל בגרם חלבון או פחמימה), יש יתרון בולט להגברת כמות השומן בדיאטה. כמובן נעדיף לתגבר ככל הניתן בשומן חד בלתי רווי (שמן קנולה, שמן זית, טחינה, אבוקדו, אגוזים ושקדים טחונים) שאין לו השפעה לרעה על רמת שומני הדם, אך ללא ספק תת תזונה דוחה עקרונות כמו דל שומן רווי וכולסטרול, וניתן בהחלט גם להעלות את אחוז השומן במוצרי החלב, להוסיף חמאה ועוד.

                        בקשיש שאינו סובל מסוכרת או הפרעות משמעותיות ברמות הסוכר ניתן להוסיף לאוכל סוכר, דבש וסילאן. לאור הירידה ברגישות למתוק עם הגיל, ניתן בדרך זו להשיג העשרה יפה. ישנן גם אבקות סוכר שטעמן פחות מתוק ומאפשרות תוספת קלוריות מפחמימות מבלי לגרום למתיקות יתר של המזון.

                        סדר אכילה גם הוא דבר חשוב. כאמור, הקשיש מרגיש מלאות מהר ולכן כדאי להתחיל את הארוחה מהמנה החלבונית. כדי להבטיח צריכת חלבון טובה. את המרק והירק עדיף להשאיר לסוף הארוחה. עוד חשוב להקפיד כי מקור החלבון יהיה בעל ערך ביולוגי גבוה: ביצה. מוצרי בשר ומוצרי חלב.

מזון רפואי- supplements)   nutritional Oral ( ONS

שש סקירות של עשרות מחקרים אקראיים מבוקרים (Randomized Trials Control) בקרב אלפי קשישים הראו כי השימוש במזון רפואי כטיפול בתת תזונה בקרב קשישים מפחית את שיעור הסיבוכים ושיעור התמותה . עוד נמצא במטה אנליזה של 6 מחקרים         כי מתן מזון רפואי מפחית שיעור אשפוזים ואשפוזים חוזרים ב- 44% (2010 ,Elia & Stratton). בסקירה של קבוצת ה- Cochrane נמצא כי המזון -הרפואי אפקטיבי במיוחד כאשר ניתן במצבים של תת תזונה, לקשישים מעל גיל 75, כאשר ניתנה העשרה של לפחות 400 קלוריות ליום, כאשר משך ההתערבות במזון רפואי היא מינימום 35 ימים וכאשר ההתערבות נעשתה באשפוז ובבתי אבות

ארגון ה-   Clinical Excellence)  and Health for  Institute National) NICE  ממליץ על תמיכה תזונתית הכוללת שימוש במזון רפואי נוזלי במצבים הבאים:

תת תזונה לפי BMI קטן מ-18.5.

 ירידה במשקל של 10% או יותר בתוך 3-6 חודשים.

ירידה במשקל של 5% ויותר בתוך 3-6 חודשים המלווה ב-  BMI נמוך מ-20. עוד ממליץ הארגון על שימוש במזון רפואי נוזלי במקרים של סיכון תזונתי דוגמת אכילה מועטה או צפי לאכילה מועטה ב- 5 ימים שחלפו או הבאים ובמקרים של איבודים, בעיות ספיגה ודרישה מוגברת . במחקר שנערך באירלנד נמצא כי גם שיקולים סוציאליים (מצוקה כלכלית, בדידות ומוטיבציה נמוכה לאכילה, קושי ברכישה והכנת המזון) היוו שיקול מרכזי בהמלצה למזון רפואי נוזלי. ממחקרים עולה כי השימוש במזון רפואי נוזלי בבתי חולים כדאי במונחים של עלות תועלת . תמונה דומה עולה גם ממחקנים שנעשו בקהילה. במחקר שעקב אחר קשישים של שתי קבוצות רופאים, כאלו שרושמים מזון רפואי וכאלו שלא, נמצא כי השימוש במזון רפואי נוזלי הביא לחיסכון בהוצאות בריאות של 795 יורו לשנה לקשיש .

בסקירה של 46 מחקרים (4,328 משתתפים) נמצא כי ההיענות למזון רפואי נוזלי טובה ועומדת בממוצע על 78%, כאשר ההיענות בקהילה (% 81) גבוהה יותר מזו בבתי חולים (67%). עוד נמצא כי ההיענות הייתה גבוהה יותר למזון רפואי נוזלי עם ריכוז קלורי גבוה (קטן מ 2 קק"ל/מ"ל) וכאשר המזון הרפואי ניתן מחולק לנפחים קטנים.

מזון רפואי נוזלי מגיע לרוב ארוז בפחיות. פחית סטנדרטית של 237 מ"ל מכילה 250 קלוריות ו- 8 גרם חלבון ופחית בריכוז גבוה יותר מכילה 350 קלוריות ו- 13 גרם חלבון. המזון הרפואי הנוזלי הוא מאוזן וכולל את כל רכיבי התזונה לרבות ויטמינים ומינרלים. המזון הרפואי יכול במצבים קיצוניים לשמש כתזונה בלעדית (דוגמת הזנה בצנתר).

יש מזונות רפואיים ייעודיים למצבי חולי ייחודיים דוגמת אי ספיקת כליות, סוכרת ופצעי לחץ. במצבים ששימוש במזון רגיל ומזון רפואי סטנדרטי לא משיגים את היעדים הדרושים, ניתן להסתייע במזונות רפואיים אלו.

עוד חלוקה של המזון הרפואי הנוזלי היא לפי מידת הפירוק של החלבון. במצבים של בעיות ספיגה לעתים יש צורך במזון רפואי שבו החלבון מפורק לרמה של הידרוליזטים או חומצות אמינו בודדות. בתכשירים אלו לרוב יש שימוש גם בשמן עם חומצות שומן קצרות שרשרת ( oil MCT) המקלות אף הן על הספיגה.

ממחקרים עולה כי להעשרה נוזלית, בנפחים קטנים, יתרון על פני העשרה במזון מוצק בקרב קשישים. מצב צבירה נוזלי של המזון תורם לפחות תחושת שובע ומלאות בעקבות צריכתו ולכן אינו פוגע בצריכת המזון הרגילה של הקשיש בארוחות .

ישנם מצבים בהם הקשיש מתקשה עם מרקם נוזלי עקב בעיות בליעה. במקרים אלו נהוג, לאחר הערכה של קלינאית תקשורת הקובעת את המרקם המומלץ, להשתמש במסמיך. יש לזכור כי מידת ההסמכה הסופית מתקבלת תוך דקה ולכן יש להתחיל בכמות קטנה עד להשגת המרקם הדרוש. בשונה מהסמכת נוזלים רגילים, הסמכה של מזון רפואי יוצרת לעתים גושים ולכן כדאי להשתמש במסמיך מיוחד לפורמולות.

אבקות העשרה

אבקות העשרה הן דרך להעשיר את התפריט של הקשיש בעיקר בקלוריות ובחלבון. את האבקה מוסיפים למזון של הקשיש. בין היתרונות של השימוש באבקות שניתן "להחביא" אותן. כלומר, הקשיש אוכל את המזון הרגיל שלו מבלי לדעת/להרגיש כי המזון מועשר. יתרון נוסף הוא שניתן להשיג אבקות העשרה בדרגת כשרות גבוהה של הבד"ץ. כמו-כן, ישנן אבקות העשרה שהן פרווה וניתנות לשילוב גם במזון בשרי. חשוב לזכור כי האבקות אינן מאוזנות ואינן מכילות ויטמינים ומינרלים (מה שתורם לטעימות גבוהה יותר) ויש לשקול השלמת ויטמינים ומינרלים בתוספים.

כאשר נדרשת העשרה ספציפית של חלבון, ניתן לעשות שימוש באבקות חלבון. אבקות החלבון נבדלות זו מזו במקור החלבון: קזאין, סויה ומי גבינה. כל האבקות מהוות מקור טוב לחלבון, כאשר במצב של ירידה במסה, באיכות ובתפקוד השריר המכונה סרקופניה (Sarcopenia) ייתכן וקיים יתרון להעשרה באבקת מי גבינה בשל תכולה גבוהה של חומצת אמינו לאוצין .

מתי להפנות לדיאטנית

במקרים של סיכון תזונתי בינוני וחמור חשוב להפנות את הקשיש לדיאטנית. גם במקרים בהם יש ריבוי של אבחנות כרוניות ברקע המחייבות התייחסות תזונתית המקשה על הגעה להמלצות (לדוגמה תת תזונה בשילוב עם סוכרת ו/או אי ספיקת כליות) כדאי להפנות את הקשיש לדיאטנית. חשוב לזכור כי בקהילה רופא המשפחה מהווה קו ראשון לאיתור קשישים בסיכון תזונתי כמו גם אוטוריטה רפואית עבור החולה הקשיש. על כן, חשוב להגביר את שיתוף הפעולה בין הרופא לדיאטנית (ולשאר הצוות הרפואי והפארה רפואי) כדי לדאוג למצב תזונתי תקין בקרב האוכלוסייה הקשישה.

לסיכום, אוכלוסיית הקשישים נמצאת בסיכון לתת תזונה. איתור קשישים בסיכון צריך להיעשות גם בקהילה וגם בקבלה לאשפוז/מוסד על ידי שימוש בשיטות מקובלות ומתאימות. איתור מוקדם והתערבות תזונתית באמצעות מזון ומזון רפואי יכולים לשמור על בריאותו, תפקודו ואיכות חייו של הקשיש ומשפחתו ולהביא לחיסכון בעלויות בריאות.

בברכה

דוד

יד לקשיש

הפוסט הזה פורסם בתאריך בית אבות, בריאות נפשית של הקשיש, בריאות פיזית של הקשיש, כללי. קישור קבוע.

סגור לתגובות.